Ref.wc.01
20. 11, 2007

الشروط العامة لوثيقة تأمين أخطار حوادث العمل

المادة الأولى: المادة الثانية تعاريف :
المؤمن له أو رب العمل: الشخص الذي يتعاقد مع شركة التأمين لمصلحة المستفيدين من وثيقة التأمين.
العامل المصاب (المستفيد من وثيقة التأمين): هو العامل الذي يصاب بحادث عمل خلال ساعات التغطية ويكون مشمولا بالضمان.
المستفيد من تعويض الوفاة : وهو الشخص أو الأشخاص الذين يحددهم المستفيد من وثيقة التأمين حين إصدار الوثيقة للاستفادة من تعويض الوفاة .
الوفاة : الوفاة الناجمة عن حادث العمل.
العجز الكلي الدائم : كل عجز من شأنه أن يحول كليا وبصفة مستديمة بين المصاب و مزاولة أية مهنة أو عمل يكسب منه، ويعتبر في حكم ذلك أي عجز مستديم تتجاوز نسبته81%من قدرة المؤمن عليه على الكسب.
العجز الجزئي الدائم: وهو كل عجز يحول بين المصاب ومزاولة نشاط معين وهو العجز الناتج عن فقدان المصاب لأحد أطرافه العلوية أو السفلية أو جزء من تلك الأطراف أو إصابة إحدى العينين أو فقدها أو فقدان السمع أو انخفاض القدرة السمعية بنسبة معينة,وهذا العجز يكون على عدة نسب متفاوتة بحسب نوع الإصابة ومدى جسامتها.
العجز المؤقت: كل عجز من شأنه أن يمنع المستفيد من وثيقة التأمين من مزاولة عمله لمدة مؤقتة.
ساعات التغطية لعقد التأمين: وهي ساعات العمل التي يتواجد فيها العامل في موقع العمل بهدف ممارسة العمل الخاص به مضافاً إليها ساعة قبل الوصول لموقع العمل و ساعة بعد المغادرة.
3-المادة الثالثة: موضوع الضمان 4-المادة الرابعة:مدى الضمان
اً-في حالة الوفاة: ب-في حال العجز الكلي الدائم أو الجزئي الدائم: جدول العجز الدائم
العجز الدائم الكليّ
فقدان بصر العينين فقدانا ًتامّاً 100%
اختلال تام في العقل غير قابل للشفاء 100%
فقدان الذراعين أو اليدين 100%
صمم تام في الأذنين بسبب صدمة 100%
نزع الفك السفلي 100%
فقدان إمكانيّة الكلام بسبب صدمة 100%
فقدان ذراع و طرف سفلي 100%
فقدان ذراع و طرف سفلي 100%
فقدان يد و ساق 100%
فقدان يد و طرف سفلي 100%
فقدان الساقين 100%
فقدان الطرفين السفليين 100%
العجز الدائم الجزئي الرأس
فقدان مادّة عظمية في الجمجمة بكامل سماكتها مساحتها 6سنتم² على الأقل 40%
فقدان مادّة عظمية في الجمجمة بكامل مساحتها بين 3 و 6 سنتم² على الأقل 20%
فقدان مادّة عظمية في الجمجمة بكامل مساحتها أقل من 3 سنتم² 10%
نزع الفك السفلي الجزئي أو الكامل 40%
فقدان عين واحدة 40%
صمم تام في أذن واحدة 30%
الأعضاء العليا
الأعضاء العليا اليمين اليسار
فقدان ذراع واحدة أو يد واحدة 60% 50%
فقدان مادة عظميّة واسعة في الذراع (إصابة نهائية غير قابلة للشفاء) 50% 40%
الشلل الدائم للأعضاء العليا 65% 55%
الشلل الكلي للعصب المنعطف 20% 15%
قسط الكتف 40% 30%
قسط المرفق في وضع ملائم (15درجة حول الزاوية القائمة) 25% 20%
قسط المرفق في وضع غير ملائم 40% 35%
فقدان مادة عظميّة في عظمي الساعد (فقداناً تاماً وغير قابل للشفاء) 40% 30%
الشلل الكلي للعصب المتوسط 45% 35%
الشلل الكلي للعصب الكعبري في الساعد 30% 25%
الشلل الكلي للعصب الكعبري باليد 20% 15%
الشلل الكلي للعصب الزندي 30% 25%
قسط المعصم في وضع ملائم 20% 15%
قسط المعصم في وضع غير ملائم 30% 25%
بتر الإبهام 20% 15%
فقدان جزئي في الإبهام (السلامية الظفرية) 10% 5 %
قسط كامل للإبهام 20% 15%
بتر السبّابة 15% 10%
بتر سلاميتين في السبابة 10% 8 %
بتر السلامية الظفرية في السبّابة 5 % 3 %
بتر الإبهام و السبّابة 35% 25%
بتر الإبهام و إصبع غير السبّابة 25% 20%
بتر إصبعين غير الإبهام و السبّابة /td> 12% 8 %
بتر ثلاثة أصابع غير الإبهام و السبّابة 20% 15%
بتر أربعة أصابع بما فيها الإبهام 45% 40%
بتر أربعة أصابع غير الإبهام 40% 35%
بتر الإصبع المتوسط 10% 8 %
بتر إصبع غير الإبهام و السبّابة والإصبع الأوسط 7 % 3 %
الأعضاء السّفلى
بتر الفخذ ( القسم الأعلى ) 60%
بتر الفخذ ( القسم الأسفل ) 50%
فقدان القدم كلياً ( بتر المفاصل في نقطة التقاء عظم القدم بعظم السّاق ) 45%
فقدان جزئي للقدم ( عند المفصل في عظام مؤخّر السّاق ) 40%
فقدان جزئي للقدم ( انقطاع المفاصل في عظام رسغ القدم ) 35%
فقدان جزئي للقدم ( انقطاع المفاصل بين عظم رسغ الرجل و عظم المشط ) 30%
شلل نهائي لعضو سفلي ( إصابة بالأعصاب غير قابلة للشفاء ) 60%
شلل كلي للعصب الوركي الخارجي 30%
شلل كلي للعصب الوركي الداخلي 20%
شلل كلي للعصبين الوركي الداخلي و الخارجي 40%
شلل كلي للعصبين الوركي الداخلي و الخارجي 40%
قسط الورك 40%
قسط الركبة 20%
فقدان مادّة عظمية واسعة في الفخذ وفي عظمتي الساق ( إصابة غير قابلة للشفاء ) 60%
فقدان مادّة عظمية واسعة في الداغصة مع عزل ظاهر للأجزاء و صعوبة في في حركات مد السّاق 40%
فقدان مادّة عظميّة في الداغصة مع المحافظة على الحركات 20%
نقص 5 سنتمترات على الأقل في طول عضو سفلي 30%
نقص من 3إلى 5 سنتمترات في طول عضو سفلي 20%
نقص من 1 إلى 3 سنتمترات في طول عضو سفلي 10%
بتر كل أصابع القدم 25%
بتر أربع أصابع من القدم بما فيها الإصبع الكبرى 20%
بتر أربعة أصابع من القدم 10%
قسط الإصبع الكبرى من القدم 10%
بتر إصبعين من أصابع القدم 5 %
بتر أحد أصابع القدم غير الإصبع الكبرى 3 %
قسط أصابع اليد ( غير الإبهام و السبّابة ) و أصابع القدم ( غير الإصبع الكبرى ) لايعطي الحق إلا بـ 50% من التعويض المتوجّب في حال فقدان الأعضاء المذكورة.

ملاحظة :إذا كان المستفيد من وثيقة التأمين قد صرّح في الشروط الخاصة أنّه أعسر فتطبّق عندئذ على أعضائه العليا اليمنى، في حال إصابتها، معدلات الإصابات الملحوظة في الجدول للأعضاء العليا اليسرى والعكس بالعكس. و في حال عدم وجود مثل هذا التصريح يعتبر المستفيد من وثيقة التأمين عند حصول حادث أيمناً حكماًُ.
إذا سبّب حادث مضمون واحد عدداً من حالات العجز المذكورة و المحدّدة أعلاه فتتراكم عندئذ التغطيات العائدة لكل منها على شرط أن لا يتجاوز مجموع التعويض :
  • لعضو واحد مصاب بعدّة حالات عجز النسب المحددة لفقدان كامل هذا العضو.
  • لمختلف حالات العجز التي تصيب عدّة أعضاء، التغطيات المحددة للعجز الدائم الكلّي ومبلغ التأمين الوارد في الشروط الخاصة لكل شخص مصاب .
ج – في حال العجز المؤقت ( تعويض اسبوعي) د-النفقات الطبية : هـ-حدود و مدى التأمين:
  • انطلاقاً من قاعدة عدم جواز الازدواجية في التعويض عن الخطر المؤمن لذلك وفي حال حصول تفاقم في حالة المصاب بعد دفع التعويض فلا يمنح المستفيدون (سواء المستفيد من وثيقة التأمين أو المستفيد من التعويض حسب الحال) الحق في تعويضين نتيجة تفاقم الحالة، ففي هذه الحالة يحسم مبلغ التعويض المدفوع من قيمة المبلغ المتوجب دفعه تعويضا عن الحالة المتفاقمة.
  • ماهيّة الإصابات
    • في مفهوم هذا العقد إنّ عبارة " فقدان عضو " تعني استحالة استعمال هذا العضو بصورة مطلقة و نهائية.
    • يجري حساب التعويضات عن حالات العجز غير المذكورة في جدول العجوزات الدائمة على أساس نسبة أهميتها بالمقارنة مع العجوزات المذكورة,و تحدد من قبل الطبيب المعتمد.
    • إنّ إصابة أجهزة جسديّة أو أعضاء كانت مصابة قبل وقوع حادث العمل المضمون لا تعطي الحق بالمطالبات إلاّ عن الفرق بين الحالة اللاحقة للحادث و الحالة السابقة له
    • إنّ تقدير أهميّة إصابات لأجهزة جسديّة و لأعضاء صالحة أصيبت من جرّاء حادث مضمون لا يمكن أن يُضاف إليه تقدير لإصابات أجهزة جسديّة و أعضاء أخرى سابقة للحادث
    • إذا تفاقمت إصابة العمل نتيجة نقص في العناية من قبله أو اهمال في المعالجة البدائية، فلا تحسب التعويضات على أساس نتائج الوضع المتفاقم نتيجة الإهمال بل على أساس النتائج التي كان سيؤدي إليها بشكل طبيعي العلاج الطبي المنطقي و المناسب.
    • وفي جميع الأحوال على المؤمن له أن يصرح خطياً للشركة وعلى مسؤوليته عن كل إصابة أو إعاقة واقعة قبل إبرام العقد لدى كل عامل.
  • 5-المادة الخامسة:الأخطار المستثناة 6-المادة السادسة: أحكام إبرام العقد وسريانه ومدته و وقفه وفسخه:
    أ- إبرام العقد : ب-سريان العقد: ج-مدة العقد: د-الحدود الجغرافية للعقد : ه- وقف العقد و- فسخ العقد: 7- المادة السابعة:واجبات المؤمن له خلال فترة الضمان
    -تعدد وثائق التأمين:
      يجب على المؤمن له نيابةً عمن يمثل سواءً أكان عند إبرام هذه الوثيقة أو خلال مدّة سريانها أن يصرّح للشركة السوريّة الدوليّة للتأمين ش.م.م (آروب سورية) عن وثائق التأمين أو مصادر التأمينات الأخرى التي تغطّي أو سوف تغطّي الأخطار المضمونة بموجب هذه الوثيقة و تضمن له دفع تغطيات من نفس طبيعة التغطيات المنصوص عليها في هذه الوثيقة
    -تعدد الضمانات: 3-عند وقوع الإصابة: 1 – التصريح
      في حال حصول حادث من شأنه أن يجعل ضمانة الشركة متوجبّة، على المؤمن له وتحت طائلة سقوط حق الاستفادة من التأمين، أن يسلّموا الشركة بمهلة ثلاثين يوما من تاريخ حصول الحادث أو من تاريخ علم المستفيدين بحصوله، تصريحاً خطيّاً يتضمن تاريخ الحادث، و مكان حصوله، و أسبابه و ظروفه و نتائجه كما و أسماء و عناوين الشهود و المسؤولين أو مسببي الحادث إذا وُجدوا,بالإضافة لضبط الشرطة. إذا كان المستفيد من وثيقة الـتأمين بحالة لا تسمح له باستئناف نشاطه في الموعد المرتقب المحدّد في التقرير الطبيّ فعليه، ضمن مهلة خمسة أيّام اعتباراً من التاريخ المحدد في التقرير الطبي، أن يرسل إلى الشركة تقريراً جديداً، تحت طائلة اعتباره متعافٍ في الموعد المحدّد من تاريخ التقرير الطبي السّابق.
    2 – حق الشركة بالمعاينة 3– التكتّم و التصريح الكاذب
      إنّ استعمال وثائق أو وسائل كاذبة و كل تكتّم أو إدلاء بمعلومات كاذبة في التصريح عن الحادث ترمي إلى تغيير طبيعة نتائجه أو تضخيمها أو إلى طمس أسبابه أو إلى تمديد نتائجه، تؤدي حكما ًإلى سقوط كل حقوق المؤمن له أو المستفيدين من التأمين في التعويضات العائدة للحادث و يتوجّب إعادة ما تم تسديده إلى الشركة إذا كانت قد دُفعت من قبلها.
    أحكام مختلفة
    الحلول في الحقوق و الدعاوى اختيار محل الإقامة الصلاحيّةالقضائية: التقادم المسقط: إن الشركة السورية الدولية للتأمين –آروب سورية – غير مسؤولة عن عدم اتمام المؤمن له (رب العمل) كافة التزماته مع مؤسسة التأمينات الإجتماعية و العمل أو أي جهة عمالية أو نقابية أخرى.

    السورية الدولية للتأمين ش.م.م.ع (آروب سورية)

    تابعنا على فيسبوك
    no pic