الشروط العامة لوثيقة تأمين أخطار حوادث العمل

المادة الأولى:

تعتبر أحكام هذا العقد وكافة الالتزامات الناجمة عن تطبيقه مكملة للقواعد القانونية والتشريعات المطبقة على تأمين حوادث العمل لدى المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية وغير متعارضة معها أو مع أي من أحكام قانون التأمينات الاجتماعية ولا يعتبر التوقيع على هذا العقد وادخاله حيز التنفيذ ظرفاً محلاً للمؤمن له أو رب العمل من التقيد بالقواعد القانونية الالزامية والمطبقة على حوادث العمل , وإنما يعتبر ضمانة إضافية للمؤمن له و للمستفيد

المادة الثانية تعاريف :
المؤمن له أو رب العمل: الشخص الذي يتعاقد مع شركة التأمين لمصلحة المستفيدين من وثيقة التأمين.
العامل المصاب (المستفيد من وثيقة التأمين): هو العامل الذي يصاب بحادث عمل خلال ساعات التغطية ويكون مشمولا بالضمان.
المستفيد من تعويض الوفاة : وهو الشخص أو الأشخاص الذين يحددهم المستفيد من وثيقة التأمين حين إصدار الوثيقة للاستفادة من تعويض الوفاة .
الوفاة : الوفاة الناجمة عن حادث العمل.
العجز الكلي الدائم : كل عجز من شأنه أن يحول كليا وبصفة مستديمة بين المصاب و مزاولة أية مهنة أو عمل يكسب منه، ويعتبر في حكم ذلك أي عجز مستديم تتجاوز نسبته81%من قدرة المؤمن عليه على الكسب.
العجز الجزئي الدائم: وهو كل عجز يحول بين المصاب ومزاولة نشاط معين وهو العجز الناتج عن فقدان المصاب لأحد أطرافه العلوية أو السفلية أو جزء من تلك الأطراف أو إصابة إحدى العينين أو فقدها أو فقدان السمع أو انخفاض القدرة السمعية بنسبة معينة,وهذا العجز يكون على عدة نسب متفاوتة بحسب نوع الإصابة ومدى جسامتها.
العجز المؤقت: كل عجز من شأنه أن يمنع المستفيد من وثيقة التأمين من مزاولة عمله لمدة مؤقتة.
ساعات التغطية لعقد التأمين: وهي ساعات العمل التي يتواجد فيها العامل في موقع العمل بهدف ممارسة العمل الخاص به مضافاً إليها ساعة قبل الوصول لموقع العمل و ساعة بعد المغادرة.
3-المادة الثالثة: موضوع الضمان

يضمن هذا العقد التغطيات المنصوص عليها في الشروط الخاصة للعقد في حال تعرض المصاب لإصابة عمل خلال ساعات التغطية

4-المادة الرابعة:مدى الضمان
اً-في حالة الوفاة:

في حال وفاة العامل كنتيجة مباشرة وحصرية لحادث العمل يسدد كامل المبلغ المنصوص عليه في الشروط الخاصة لعقد التأمين:
• 1- إما إلى المستفيد من تعويض الوفاة والذي يتم تحديده من قبل المستفيد من وثيقة التأمين في الشروط الخاصة.
• 2- أو إلى ورثة المستفيد من وثيقة التأمين كما يحددهم القانون في حال عدم تعيين مستفيد من تعويض الوفاة.

ب-في حال العجز الكلي الدائم أو الجزئي الدائم:

إذا أصيب العامل المؤمن عليه كنتيجة مباشرة و حصرية لحادث العمل بعجز كلي دائم أو جزئي دائم تحسب التغطيات الممنوحة له على أساس أهمية عجزه بالنسبة إلى المبلغ المستوجب في حالة الوفاة وفق الجدول المبين أدناه:

جدول العجز الدائم
العجز الدائم الكليّ العجز الدائم الجزئي الرأس الأعضاء العليا الأعضاء السّفلى قسط أصابع اليد ( غير الإبهام و السبّابة ) و أصابع القدم ( غير الإصبع الكبرى ) لايعطي الحق إلا بـ 50% من التعويض المتوجّب في حال فقدان الأعضاء المذكورة.

ملاحظة :إذا كان المستفيد من وثيقة التأمين قد صرّح في الشروط الخاصة أنّه أعسر فتطبّق عندئذ على أعضائه العليا اليمنى، في حال إصابتها، معدلات الإصابات الملحوظة في الجدول للأعضاء العليا اليسرى والعكس بالعكس. و في حال عدم وجود مثل هذا التصريح يعتبر المستفيد من وثيقة التأمين عند حصول حادث أيمناً حكماًُ.
إذا سبّب حادث مضمون واحد عدداً من حالات العجز المذكورة و المحدّدة أعلاه فتتراكم عندئذ التغطيات العائدة لكل منها على شرط أن لا يتجاوز مجموع التعويض :

• لعضو واحد مصاب بعدّة حالات عجز النسب المحددة لفقدان كامل هذا العضو.
• لمختلف حالات العجز التي تصيب عدّة أعضاء، التغطيات المحددة للعجز الدائم الكلّي ومبلغ التأمين الوارد في الشروط الخاصة لكل شخص مصاب .

ج – في حال العجز المؤقت ( تعويض اسبوعي)

عند حصول حالة عجز مؤقت, يستحق المستفيد من التأمين تعويضا أسبوعيا محدد بجدول الشروط الخاصة للعقد ويبدأ بعد مرور أسبوع من تاريخ وقوع حادث العمل و لغاية قدرة العامل المصاب على العودة لمزاولة أي عمل يمكن أن يقوم به وذلك بموجب تقرير طبي يقدم من قبل الطبيب الذي تعينه الشركة على أن لا تتجاوز هذه التعويضات الأسبوعية 51 أسبوعا. وذلك حسب النسب المتبعة بالتعويض الأسبوعي في مؤسسة التأمينات الاجتماعية والعمل أي بحدود75% من الراتب الشهري المصرح عنه .

د-النفقات الطبية :

تحدد النفقات الطبية ضمن الحد الأقصى المبين في الشروط الخاصة , تدفعه الشركة لقاء تقديم العامل المصاب الذي يخضع للعلاج الفواتير و المستندات الثبوتية مثل: نفقات طبية ,نفقات جراحية,نفقات دوائية واستشفائية و التي يكون سببها المباشر حادث العمل,وبناء على تقرير أو مصادقة من قبل الطبيب الذي تعينه الشركة . و ينزل منها ما هو مقرر تسديده من قبل التأمينات الإجتماعية أو أي جهة أخرىاوأي عقد تأمين آخر,, بأي حال من الأحوال لا يستفيد العامل المصاب من النفقات الطبية بشكل مزدوج وإنما يسدد إليه الفرق فقط.. يحق للشركة السورية الدولية للتأمين التحقق من صحة الفواتير والمستندات الثبوتية المقدمة من قبل المستفيد سواء منها مباشرة أو عن طريق الغير ويعود للشركة الحق في رفض أي منها في حال تبين أنها غير مطابقة للواقع. يرفع المستفيد من هذا العقد السرية الطبية عن كافة ملفاته في كل ما يتعلق باصابة العمل موضوع العقد.

هـ-حدود و مدى التأمين:

انطلاقاً من قاعدة عدم جواز الازدواجية في التعويض عن الخطر المؤمن لذلك وفي حال حصول تفاقم في حالة المصاب بعد دفع التعويض فلا يمنح المستفيدون (سواء المستفيد من وثيقة التأمين أو المستفيد من التعويض حسب الحال) الحق في تعويضين نتيجة تفاقم الحالة، ففي هذه الحالة يحسم مبلغ التعويض المدفوع من قيمة المبلغ المتوجب دفعه تعويضا عن الحالة المتفاقمة.

ماهيّة الإصابات

• في مفهوم هذا العقد إنّ عبارة " فقدان عضو " تعني استحالة استعمال هذا العضو بصورة مطلقة و نهائية.
• يجري حساب التعويضات عن حالات العجز غير المذكورة في جدول العجوزات الدائمة على أساس نسبة أهميتها بالمقارنة مع العجوزات المذكورة,و تحدد من قبل الطبيب المعتمد.
• إنّ إصابة أجهزة جسديّة أو أعضاء كانت مصابة قبل وقوع حادث العمل المضمون لا تعطي الحق بالمطالبات إلاّ عن الفرق بين الحالة اللاحقة للحادث و الحالة السابقة له
• إنّ تقدير أهميّة إصابات لأجهزة جسديّة و لأعضاء صالحة أصيبت من جرّاء حادث مضمون لا يمكن أن يُضاف إليه تقدير لإصابات أجهزة جسديّة و أعضاء أخرى سابقة للحادث
• إذا تفاقمت إصابة العمل نتيجة نقص في العناية من قبله أو اهمال في المعالجة البدائية، فلا تحسب التعويضات على أساس نتائج الوضع المتفاقم نتيجة الإهمال بل على أساس النتائج التي كان سيؤدي إليها بشكل طبيعي العلاج الطبي المنطقي و المناسب.
وفي جميع الأحوال على المؤمن له أن يصرح خطياً للشركة وعلى مسؤوليته عن كل إصابة أو إعاقة واقعة قبل إبرام العقد لدى كل عامل.

5-المادة الخامسة:الأخطار المستثناة

• أ-تستثنى من الأخطار المشمولة بهذا العقد الأخطار الناجمة عن حوادث العمل التي تحدث عن قصد أو عن غش (المؤمن له أو أحد المستفيدين أو جميعهم) أو خطأ مقصود أو عن خطأ ناجم عن عدم اتخاذ مبادئ الحيطة و الحذر والسلامة المهنية.
• ب- 1 – تستثنى من التغطية بموجب أحكام هذا العقد الأضرار الجسدية الناتجة عن:
  • الأمراض من أيّ نوع كانت، مهنيّة أم لا، كما وسائر الإصابات و العاهات غير الناتجة أوالمتسبّبة من حادث عمل.
  • انتحار أو محاولة انتحار العامل واغتياله و قتله عن قصد.
  • تعاطي المؤمن له المورفين أو الكوكايين أو غيرهما من المواد المماثلة إذا لم تكن قد وُصفت له طبيّا ضمن ساعات العملً.
  • نتائج عمليات جراحيّة تُجرى للعامل المصاب غير متآتية عن حادث عمل.
  • الأشعّة السّينية ( أشعة إيكس )، الراديوم و مركباته و مشتقّاته إلاّ إذا كان تأثيرها على الشخص الذي يعالج ناتج عن عيب في سير الأجهزة أو سؤ في وظيفتها أو نتيجة معالجة العامل المصاب من جرّاء حادث العمل.
  • النتائج المباشرة أو غير المباشرة لتحويل تكوين الذرّة أو الانشطار النّووي أو القوّة الإشعاعيّة.
• 2 – تستثنى الحوادث الناتجة عن:
  • عاهة سابقة للحادث، أو السّكر، أو الهذيان الكحولي، أو الجنون، أو أي عارض شلل أو سكتة أو الانفجار الدماغي أو الصّرع ( داء النقطة ).
  • اشتراك المؤمن له بمشاجرة ( إلاّ في حال الدفاع عن النّفس ) أو بجريمة أو بجنحة مقصودة.
  الاختناق الطبيعي.
• 3 – تستثنى من التغطية بموجب أحكام هذا العقد الحوادث الناتجة مباشرة أو غير مباشرة عن:
  • استعمال مواد متفجّرة
  • غزو، حرب خارجيّة من قبل دولة أجنبيّة، حرب أهليّة، أحكام عرفيّة، عصيان، تعبئة عامّة، قيام المؤمن له بالخدمة العسكريّة، ثورة، استيلاء على السلطة عسكريّاً أو سياسيّاً، عمل إرهابي أو تخريبي، تمرّد، إضراب، تحرّكات شعبيّة، نهب، أي نوع من القذائف أو أي نوع من المتفجرّات، الرصاص، القذائف المدفعيّة، الصواريخ أو غيرها من الأدوات الحربيّة أيّاً كان مصدرها و من أي نوع كانت أو أيّة أعمال أو عمليات شاذّة من قِبل أشخاص مسلّحين منتسبين أو غير منتسبين لمنظّمات أو لأحزاب سياسية أو عسكرية أو شبه عسكرية و / أو خاضعين لسلطان سلطات واقعيّة أو شرعيّة عاملين لحسابهم الخاص أو لحساب التنظيمات التي هم مسؤولون تجاهها.

6-المادة السادسة: أحكام إبرام العقد وسريانه ومدته و وقفه وفسخه:
أ- إبرام العقد :

لا يسري التأمين إلا على العمال الذين أتموا الثامنة عشرة من العمر ولم يتجاوزوا سن الستين عند التعاقد إلا بحالات خاصة يتم الموافقة عليها من قبل الشركة ودون أن تخالف قانون العمل.

ب-سريان العقد:

لا ينتج هذا العقد مفعوله إلا بعد أن يدفع المؤمن له بدل التأمين المحدد في الشروط الخاصة و يمكن بالتالي للشركة أن توافق في الشروط الخاصة على طريقة تسديد بدل التأمين بين إحدى الطريقتين التاليتين :
• 1-إما دفعة واحدة تدفع حين إصدار وثيقة التأمين مقابل حصول المؤمن له على إيصال بالقبض صادر عن الشركة و في هذه الحالة تسري وثيقة التأمين من تاريخ تسديد كامل البدل.
• 2- أو تقسيطا على دفعات يجري تحديدها بالشروط الخاصة بموجب جدول مبينا فيه مقدار كل قسط و تاريخ استحقاقه. و في هذه الحالة تسري وثيقة التأمين من تاريخ تسديد القسط الأول

ج-مدة العقد:

تحدد مدة انتهاء عقد التأمين إما بانتهاء مدة تنفيذ المقاولة إذا كان العمل من نوع المقاولة، أو بانتهاء المدة المحددة في الشروط الخاصة أيهما أقرب بالحصول.

د-الحدود الجغرافية للعقد :

ضمن أراضي الجمهورية العربية السورية فقط.

ه- وقف العقد

يتوجب على المؤمن له, كشرط لاستمرار سريان عقد التأمين, أن يدفع بدل التأمين بالطريقة و بالمواعيد المحددة في الشروط الخاصة. وفي حال تخلف المؤمن له عن دفع القسط المستحق (بمجمله) أو ما استحق من أجزائه بموعده، تقوم الشركة بإنذاره بموجب كتاب مضمون مع اشعار بالاستلام إلى عنوانه المحدد في هذا العقد باستحقاق القسط ووجوب تسديده، وإذا مضت مدة عشرة أيام على إرسال الكتاب المسجل إلى المؤمن له ولم يسدد القسط رغم إعذاره فإن عقد التأمين يعتبر موقوفا حكماً بالنسبة لالتزامات الشركة فقط ودون حاجة لاتخاذ أي إجراء آخر، وبذلك فإن شركة التأمين لا تلتزم بالأخطار المضمونة طيلة الفترة التي يكون فيها العقد واقفاً و في حال قيام المؤمن له بتسديد المبلغ المتوجب عليه بعد وقف العقد يعاد سريان عقد التأمين من اليوم التالي للدفع ظهرا. في حال عدم قيام المؤمن له بالدفع بعد مضي مدة عشرة أيام على بدء وقف سريان عقد التأمين فللشركة الحق في فسخ العقد دون الرجوع للقضاء وذلك بموجب كتاب مضمون يرسل للمؤمن له على عنوانه المحدد في هذا العقد، ويأخذ الفسخ أثره بدءاً من تاريخ إرسال الكتاب، كما للشركة الحق في مطالبة المؤمن له عن طريق القضاء بما ترتب عليه من أقساط مستحقة لم يدفعها عن المدة السابقة ليوم الفسخ مع سائر المصروفات والطوابعه

و- فسخ العقد:

يحق للشركة السوريّة الدوليّة للتأمين ش.م.م (آروب سورية) و المؤمن له فسخ هذه الوثيقة في أي وقت بموجب كتاب موجّه من فريق إلى الفريق الآخر. عندما يكون الفسخ صادراً عن المؤمن له فيكون نافذاً و منتجاً لمفاعيله فور تسلّم الشركة كتاب المؤمن له المتضمّن الفسخ.وتستوفي الشركة في هذه الحال من المؤمن له قسماً من القسط الصّافي محسوبا ًعلى أساس تعرفة المدّة القصيرة الواردة أدناه وذلك عن المدة التي سبقت تاريخ الفسخ مضافا إليها الطوابع والرسوم وتعيد له ما تبقى من البدل:
-25% من البدل الصافي عن مدة تأمين لا تزيد عن شهر واحد
-50% من البدل الصافي عن مدة تأمين لا تزيد عن 3 أشهر
-75% من البدل الصافي عن مدة تأمين لا تزيد عن 6 أشهر
-100% من البدل الصافي عن مدة تأمين تزيد عن 6 أشهر
عندما يكون الفسخ صادرا ًعن الشركة فإنّه يصبح نافذاً و منتجا لمفاعيله بعد ثمانية أيام من تاريخ التبليغ المرسل من قِبلها إلى العنوان المحدد من قبل المتعاقد/المؤمن له في طلب التأمين، مع الاحتفاظ بحقوق المؤمن له فيما يختص بكل حادث سابق لتاريخ سريان هذا الفسخ. في هذه الحال و إذا طلب المؤمن له ذلك تعيد له الشركة جزءا من القسط الصّافي بعد حسم قيمة القسط العائد للمدّة التي سبقت تاريخ فسخ العقد والتي كان التأمين ساري المفعول خلالها محسوبة على أساس عدد الأيام.

7- المادة السابعة:واجبات المؤمن له خلال فترة الضمان
-تعدد وثائق التأمين:

يجب على المؤمن له نيابةً عمن يمثل سواءً أكان عند إبرام هذه الوثيقة أو خلال مدّة سريانها أن يصرّح للشركة السوريّة الدوليّة للتأمين ش.م.م (آروب سورية) عن وثائق التأمين أو مصادر التأمينات الأخرى التي تغطّي أو سوف تغطّي الأخطار المضمونة بموجب هذه الوثيقة و تضمن له دفع تغطيات من نفس طبيعة التغطيات المنصوص عليها في هذه الوثيقة

-تعدد الضمانات:

إذا كانت الإصابات الجسديّة التي قد يتعرض لها المؤمن له أو أحد المستفيدين من العقد نتيجة لإصابة عمل تعطيه الحق بالاستفادة من تعويضات بواسطة جهات أخرى غير الجهة المصدرة لهذه الوثيقة سواء كان بسبب وجود وثيقة تأمين أخرى تغطّي هذه الإصابات أو بسبب استحقاق تأمينات مرتبطة بصفة المؤمن له العماليّة أو لانتسابه أو انتمائه إلى مهنة أو تنظيم أو جمعيّة أو جماعة أو تجمع، فتتوجّب عندئذ كامل التعويضات المحدّدة في هذه الوثيقة لحالة الوفاة أو لحالة العجز الكلّي الدائم أو الجزئي الدائم وتُضاف إلى التعويضات الأخرى المقدمة من قبل الجهات الأخرى غير الجهة المصدرة لهذه الوثيقة والتي يمكن له الاستفادة منها والعائدة لنفس هذه الحالات، شرط أن يكون المتعاقد/المؤمن له قد قدّم التصريح المنصوص عليه في المادة السابقة.
أمّا النفقات الطبيّة بالإضافة إلى العجز المؤقت الجزئي أو الكامل ( التعويض الأسبوعي ) فيتم تسديدها بعد حسم ما سدد عليها عن النفقات الطبية من التغطيات التأمينية الأخرى لنفس النوع و المتوجبة للمؤمن له من جرّاء تطبيق مصادر التعويض الأخرى,وخاصة التأمينات الاجتماعية و العمل وعلى شرط أن لا تتجاوز التعويضات المسددة من قبل الشركة الحدود الواردة في جدول الشروط الخاصة.

3-عند وقوع الإصابة:

عند وقوع إصابة العمل يتوجب على العامل المصاب أو المؤمن له ما يلي:

1 – التصريح

في حال حصول حادث من شأنه أن يجعل ضمانة الشركة متوجبّة، على المؤمن له وتحت طائلة سقوط حق الاستفادة من التأمين، أن يسلّموا الشركة بمهلة ثلاثين يوما من تاريخ حصول الحادث أو من تاريخ علم المستفيدين بحصوله، تصريحاً خطيّاً يتضمن تاريخ الحادث، و مكان حصوله، و أسبابه و ظروفه و نتائجه كما و أسماء و عناوين الشهود و المسؤولين أو مسببي الحادث إذا وُجدوا,بالإضافة لضبط الشرطة. إذا كان المستفيد من وثيقة الـتأمين بحالة لا تسمح له باستئناف نشاطه في الموعد المرتقب المحدّد في التقرير الطبيّ فعليه، ضمن مهلة خمسة أيّام اعتباراً من التاريخ المحدد في التقرير الطبي، أن يرسل إلى الشركة تقريراً جديداً، تحت طائلة اعتباره متعافٍ في الموعد المحدّد من تاريخ التقرير الطبي السّابق.

2 – حق الشركة بالمعاينة

إنّ لأطباء الشركة السوريّة الدوليّة للتأمين ش.م.م (آروب سورية) و/ أو مندوبيها الحق بمعاينة المصاب في أي وقت كان تحت طائلة سقوط حقه بالتأمين إذا رفض ذلك.

3– التكتّم و التصريح الكاذب

إنّ استعمال وثائق أو وسائل كاذبة و كل تكتّم أو إدلاء بمعلومات كاذبة في التصريح عن الحادث ترمي إلى تغيير طبيعة نتائجه أو تضخيمها أو إلى طمس أسبابه أو إلى تمديد نتائجه، تؤدي حكما ًإلى سقوط كل حقوق المؤمن له أو المستفيدين من التأمين في التعويضات العائدة للحادث و يتوجّب إعادة ما تم تسديده إلى الشركة إذا كانت قد دُفعت من قبلها.

أحكام مختلفة
الحلول في الحقوق و الدعاوى

فيما يختصّ فقط بالنفقات الطبيّة التي تكون قد سددت بنتيجة حادث، تحل الشركة السوريّة الدوليّة للتأمين ش.م.م (آروب سورية) محل المؤمن له أو المستفيدين من التأمين في جميع حقوقهم و دعاويهم على الشخص الثالث المسؤول عن الحادث.

اختيار محل الإقامة

من المتفّق عليه أن ّالمؤمن له قد اتّخذ محل إقامة مختاراً له على العنوان المبيّن في هذه الوثيقة و أنّ كل وثيقة قضائية أو غير قضائية تُرسَل له على العنوان المذكور تعتَبر مبلّغة منه قانوناً حتى إذا كان قد غيّر عنوانه – دون إعلام الشركة خطيّاً كما ورد في المادّة 13 – أو رفض التبليغ أو أهمله.

الصلاحيّةالقضائية:

تكون المحاكم السورية فقط صالحةً للنظر بكل خلاف حول تفسير أو تنفيذ أحكام هذه الوثيقة.

التقادم المسقط:

كل دعوى ناشئة عن هذه الوثيقة تسقط بمرور زمن ثلاث سنوات اعتباراً من تاريخ نشوئها.

إن الشركة السورية الدولية للتأمين –آروب سورية – غير مسؤولة عن عدم اتمام المؤمن له (رب العمل) كافة التزماته مع مؤسسة التأمينات الإجتماعية و العمل أو أي جهة عمالية أو نقابية أخرى.

السورية الدولية للتأمين ش.م.م.ع (آروب سورية)